AKUTNE I KRONIČNE UPALE PARANAZALNIH SINUSA - MODERNI KONCEPTI DIJAGNOSTIKE I LIJEČENJA

Osnovne tegobe u upalnom smislu nosa i paranazalnih sinusa predstavljaju virusne upale, jer je sluznica ovih regija dišnog trakta veoma podložna upalama, što dovodi do oslabljenog imunološkog odgovora bolesnika, a time i do pada obrambene sposobnosti (uz moguću pojavu otoka sluznice i zatvaranja drenažnih ušća sinusa, zastoj transporta sluzi i bakterija). To dovodi do stvaranja gnojnog supstrata, glavobolje, beskorisnog uzimanja analgetika, i sl., a osnovni uzrok predstavlja povećani tlak patološkog sadržaja u sinusnim šupljinama (gnoj). Visoka tjelesna temperatura i malaksalost, koji predstavljaju opće simptome bolesnog stanja, praćeni su u stanju akutne upale sinusa sa sluzavognojnim iscjedkom,  suzenjem očiju, kihanjem, uz moguću pojavu bolova različitog intenziteta u obrazima, korijenu nosa, čela ili u zatiljku, što predstavlja zbir tegoba bolesnika s upalom suznice gornjih dišnih puteva. Bolesti nosa i sinusa su česte u populaciji, bilo da se radi o akutnim zaraznim bolestima, kroničnim upalnim promjenama ili alergijskim bolestima sluznice. Evidentno je smanjenje ukupne kvalitete života oboljele osobe. Upravo zbog toga je važna točna dijagnoza koja omogućava i pravilno liječenje.

U početku je osobito važno da otorinolaringolog/rinolog sve podatake o simptomima trenutne bolesti kao i svim ostalim bolestima pacijenta, porodičnim (nasljednim) bolestima, navikama, preosjetljivosti na lijekove, pušenju, konzumiranju pića/alkohola, itd. Potom slijedi detaljni klasični pregled nosne šupljine posebnim instrumentom (prednja rinoskopija), ali i optičkim instrumentom (fleksibilna endofiberendoskopija), pomoću kojeg se vide svi djelovi nosne šupljine, kao i oni nedostupni klasičnom pregledom. Potom treba odlučiti o daljnjim pretragama, bitnim za postavljanje konačne dijagnoze.

Osnovne imunološko-biokemijske značajke kronične upale sinusa (CSin)

Stanični imunološki odgovor značajno je oslabljen i predstavlja osnovnu značajku kroničnog hiperplastičnog sinusitisa (CSin). U bolesnika koji boluju od kroničnog hiperplastičnog sinusitisa smanjene su kožne reakcije hipersenzitivnosti odgođenog tipa (tip IV) na mikroorganizme gornjeg respiratornog sustava, te oštećen kemotaktički odgovor monocita.

Oslabljen stanični imunološki odgovor tumačen je prisustvom imunosupresivnih činitelja u serumu bolesnika koji boluju od CSin. Nejasno je da li CSin uvjetuje stvaranje imunosupresivnih činitelja u serumu ili oni dovode do promjena u sluznici nosa i paranazalnih sinusa zbog kojih dolazi do učestalih, recidivirajućih upala. Pokazano je također da prisustvo retrovirusu p15E-sličnih serumskih proteina, važnih imunosupresivnih činitelja, nije zasebna značajka CSin, jer su dokazani i u serumu bolesnika koji boluju od sinonazalne polipoze (SNp) s normalnom funkcijom cilija, te u sindromu primarne cilijarne diskinezije. Štoviše, u ovom je sindromu ispad staničnog imunološkog odgovora izraženiji nego u CSin.

Osnovne kliničke promjene sluznice u CSin su zastoj drenaže ušća sinusa, promjenjena funkcija i organizacija cilijarnog aparata, promijenjena sekrecija, edematozna te polipoznoupalno promjenjena sluznica. Opsežna lokalna infiltracija i degranulacija eozinofila praćena otpuštanjem bazičnih proteina, predstavlja temeljnu citološku značajku CSin. Vjerojatno je da upalne stanice sintetiziraju citokine koji uzrokuju prethodno opisane promjene u staničnim linijama eozinofila. Granulocitno-makrofagni faktori stimulacije kolonija (GM-CSF), interleukin-3 (IL-3), interleukin-5 (IL-5) i interleukin-4 (IL-4) su najznačajniji citokini koji, utjecajem na metakromatske stanice, dovode do promjena u staničnim linijama eozinofila u osoba s alergijom i CSin.

Akutni bakterijski rinosinuitis

Akutni bakterijski rinosinuitis je upala paranazalnih sinusa bakterijske etiologije, koja traje manje od 4 tjedna ili egzacerbacija kroničnog sinuitisa, koja rezultira pogoršanjem simptoma ili pojavom novih simptoma.

Kao što je navedeno, akutna upala sinusa je česta bolest koja obično nastaje kao posljedica virusne infekcije gornjeg aerodigestivnog trakta ili različitih alergoloških stanja (ovisno o tipu I obliku alergije). Oko 0.5 % akutnih respiratornih infekcija virusne etiologije se komplicira bakterijskom superinfekcijom. Od ostalih predisponirajućih faktora treba spomenuti alergiju, strana tijela, bolesti zuba i barotraumu. Jatrogeni faktori su također postali važni u posljednje vrijeme, kao što su mehanička ventilacija, nazogastrične sonde, tamponada nosa. Isto tako, treba navesti da je nasljedni Kartagenerov sindrom obilježen kroničnim sinuitisom, bronhiektazijama i situs inverzusom zbog defekta u građi cilija, koje su izgubile normalnu pokretljivost. Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae uzrokuju 70 % akutnih sinuitisa u odraslih osoba. Posljednjih godina je došlo do povećane učestalosti sinuitisa uzrokovanih sojevima koji proizvode β-laktamaz.
(H. influenzae). Anaerobni uzročnici su obično povezani sa zubnim bolestima (Fusobacterium, Peptostreptococcus, Bacteroides spp). U djece su uzročnici slični kao i kod odraslih (Moraxellu catarrhalis, koja uzrokuje i do 20 % akutnih sinuitisa kod djece).

Simptomi

U ranoj fazi se simptomi teško razlikuju od simptoma obične prehlade ili alergijskog rinitisa. Neki od simptoma su zajednički kada je zahvaćen bilo koji od sinusa: glavobolja, povišenje temperature i pulsa. Lokalizacija boli se razlikuje i ovisi o oboljelom sinusu. Ovisno o prohodnosti ušća, može biti prisutan gnojni iscjedak iz nosa. Rjeđi simptomi mogu biti:
postnazalni iscjedak, kašalj, promuklost i anosmija. Djeca će se rjeđe žaliti na glavobolju. Dugotrajna nosna kongestija i kašalj, visoka temperatura, gnojni iscjedak iz nosa i blagi periorbitalni edem su znakovi sinuitisa. Ne treba zaboraviti da su u novorođenčeta razvijeni samo etmoidni sinusi i začetak maksilarnog sinusa. Sfeoidni sinuitis se javlja u periodu od
predškolske do adolescentne, a frontalni oblik upale tek u školskoj dobi. Kod fizikalnog pregleda, osjetljivost na palpaciju može postojati iznad zahvaćenog sinusa. Osjetljivost infraorbitalnog područja ukazuje na upalu čeljusnog sinusa, supraorbitalno na frontalni sinus, a u medijalnom očnom kutu na etmoidalni sinus. Nosna sluznica je crvena i otečena, srednja školjka je također crvena i edematozna. Gnoj može izlaziti iz srednjeg hodnika ili sfenoetmoidalnog recesusa (vidljivo pri endoskopiji). Dijagnoza se postavlja temeljem rinoskopskog pregleda, pregledom slikovnih zapisa regije (zasjenjenja na rentgenskom snimku paranazalnih šupljina), ultrazvuku ili pozitivnom nalazu punkcije sinusa.

Liječenje

Primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi, uz izbjegavanje dugotrajne upotrebe. Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnih
sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa. Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa displacementom po Proetzu. Bolesnik pri tome leži na leđima, glava mu visi preko ruba kreveta, te leži na koljenima liječnika. U nos se ukapa efedrin, zatim se začepi nosnica, te se aspiratorom, koji ima spojenu olivu, izvlači sekret. Pri tome treba imati zatvorenu nazofaringealnu portu, što se postiže izgovaranjem riječi sa puno guturala. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. U novije vrijeme se koriste posebno dizajnirane pumpice kojima se propire nos i epifarinks, po sistemu uštrcaja u jednu i ispirka sadržaja na drugu nosnicu. Predstavlja najefikasniju metodu odstranjivanja patosadržaja iz nosa i gornjeg ždrijela (uključivo i dreniranog sekreta iz sinusa) koji provodi sam pacijent. Ukoliko ovo stanje nije u cijelosti izliječeno tijekom prvih 30 dana, akutni oblik promjena sluznice prelazi u subakutni/subkronični, a potom, nakon 4-6 tjedana dolazi do kroničnih upalnih promjena sluznice paranazalnih sinusa. Subakutni sinuitis predstavlja sinusnu infekciju koja traje od 4-12 tjedana. Upalni proces je još uvijek reverzibilan (povratan),i ndiciran je farmakološki tretman, dok se kirurški tretman doista rijetko  primjenjuje.

Kronični bakterijski rinosinuitis

Kronični sinuitis je pojam koji se upotrebljava kada upala sinusa traje dulje od 3 mjeseca. Ovaj oblik upale posljedica je akutnog sinuitisa koji je u cijelosti neliječen i/ili neadekvatno liječen. Ukoliko upalni proces traje dulje od 3 mjeseca, dolazi do irevezibilnog poremećaja sinusne drenaže, kao i do drugih imunobiokemijskih promjena sluznice sinusa. Osnovne tegobe koje se javljaju u kroničnom upalnom stanju, su uporno cijeđenje sekreta, koje se javlja ponajviše iza nosa u ždrijelo, neodređena bolnost manjeg intenziteta u sinusima i nadasve dugotrajno subfebrilno stanje. Dijagnoza se postavlja temeljem iscrpne anamneze, rinoskopskog i/ili fiber-endoskopskog pregleda, te pregledom slikovnih zapisa regije.

Rentgenska i MSCT dijagnostika

U novije vrijeme, kada postoje i druge točnije metode, Rtg snimke najčešće imaju samo orjentacijsku važnost. Izuzetno vrijedne informacije, o anatomskim odnosima željenih regija tijekom dijagnostike, planiranja i provođenja dijagnostike i endoskopske kirurgije, pruža kvaltetna CT dijagnostika. Međutim, u novije doba ukazala se potreba za razvojem novog pristupa (3D, VE, 3D-CAS, itd) pri prikazu glave bolesnika prije, tijekom i nakon kirurškog zahvata (vidi www.poliklinika-klapan.com i www.mef.hr/MODERNRHINOLOGY). Osnovni zahtjev, koji proizlazi iz navedenih potreba, uporaba računalnog sustava za prikaz anatomskih struktura i cjelovitih kirurških polja, prijeko potrebnih za provođenje kirurške terapije. Ovaj bi pristup omogućio kirurgu značajno bolji uvid u operacijsko polje kao i značajno veću sigurnost same operacije. Dosadašnja uporaba računala za prikaz anatomskih cjelina ljudskog tijela, omogućavala je samo dijagnostiku i eventualno pripremu operacijskog postupka. Uporaba računalom stvorenog 3D-modela kirurškog polja, za vrijeme same operacije, u dosadašnjoj praksi uopće nije uobičajena. Za uporabu računala u stvarnom vremenu tijekom dijagnostike (virtualna endoskopija; VE), kirurškog (VK, CAS, 3D CAS; prve operacije u svijetu/1994. godine, I. Klapan, Hrvatska) ili telekirurškog zahvata (tele-3D-CAS; prva operacija u svijetu/ 1998. godine, I. Klapan, Hrvatska), potrebno je primjeniti sklopovsku i programsku opremu za povezivanje medicinskog instrumentarija sa računalom, te za upravljanje računalom pomoću tako povezanog instrumentarija i naprednih višemedijskih sučelja.

Magnetska rezonanca (MR)

MR iskazuje značajno veću sposobnost prikazivanja mekih tkiva nego CT. Također se koristi u dijagnostici bolesti sinusa, ali i patoloških procesa (npr. tumora) koji zauzimaju područje baze lubanje i nosnog dijela ždrijela (nazofarinksa).

Moderna endoskopska-3D-navigacijska-kompjutorizirana kirurgija nosa i sinusa

Razvojem složenih računalnih sustava i programa je moguće stvaranje trodimenzionalnih (3D) slikovnih modela kod svakog pojedinog bolesnika, što omogućava najveću moguću individualizaciju svakog zahvata, a time točnost i sigurnost, uz svođenje mogućih komplikacija na minimum. Slikovni zapisi operacijskog zahvata se mogu prenositi putem informatičke opreme na udaljene lokacije (tele-dijagnostika, tele-operacija), u svrhu konzultacije i edukacije stručnjaka.
Uporabom 3D prostornog modela kirurškog polja tijekom kirurškog zahvata uočena je potreba pozicioniranja vrha instrumenta (endoskopa, forcepsa i sl.) unutar računalnog modela. Osnovni je problem prenošenje koordinatnog sustava kirurškog polja stvarnog bolesnika u koordinatni sustav računalnog 3D prostornog modela tog istog bolesnika koji je prethodno bio izrađen iz niza CT snimaka tijekom pripreme operacije.

Zaključak

Tijekom postupka liječenja treba znati da primjenom konzervativne terapije najčešće dolazi do smirivanja upale. Bitno je postići dobru ventilaciju i drenažu, pri čemu veliku ulogu imaju vazokonstriktorne kapi (uz obavezno izbjegavanje dugotrajne upotrebe). Ako je prisutna gnojna upala, u liječenju se koriste antibiotici. Smatra se da omogućuju izlječenje akutne epizode upale uz prevenciju komplikacija i progresivnim sluzničkih promjena, koje mogu dovesti do kroničnog sinuitisa. Tijekom akutne upale, primjenjujemo antibiotike sukladno mikrobiološkom nalazu, kao i odstranjenje patološkog sekreta punkcijom i ispiranjem čeljusnih sinusa fiziološkom otopinom, te primjenom dekongestivnih sredstava. Antibiotska terapija mora biti ciljana i primjenjena dovoljno dugo. Ako proces u sinusima još traje (uz smirivanje u nosu), može se pokušati sa tzv. „Displacementom po Proetzu“. Taj se postupak ponavlja nekoliko dana, dok se ne isprazni sinus. Kontraindiciran je u akutnoj fazi bolesti. Posebno je otežana drenaža maksilarnog sinusa, čije je ušće uz sam krov sinusa. Zbog toga je ponekad potrebna punkcija ovog sinusa po lokalnoj primjeni epimukozne anestezije, osobito ukoliko postoji opasnost od orbitalnih i intrakranijalnih komplikacija. Kirurška intervencija je veoma rijetka u akutnom stadiju. Osnov razumijevanja terapije u kroničnim upalnim stanjima predstavlja mogućnost nanovo ostvarene drenaže paranazalnih sinusa, kao i cjelovitog odstranjena bakterijskih kolonija iz sluznice, što će u konačnici pružiti priliku za osiguravanje provedbe imuno-biokemisjkih procesa u sluznici te njenu regeneraciju. Propusnost ušća se mora ostvariti kirurškim putem kako bi se omogućila drenaža mukopusa (gnojni secret) iz sinusa. Iz osobnog dugogodišnjeg iskustva kojeg imam u tretiranju ovih upalnih stanja kod mnogobrojnih pacijenata, mogu reći da uspostavljanjem primjerene sinusne ventilacije i drenaže dolazi do gotovo cjelovitog nestanka simptoma kroničnog sinuitisa.