Zanima Vas tko su najbolji doktori i stomatolozi u Hrvatskoj?

Pogledajte što ljudi misle o njima i iskoristite te informacije za dobrobit Vašeg zdravlja. Pomozite drugim ljudima tako što ćete ostaviti komentare i ocjene!

Iglena i površinska elektromioneurografija – u čemu je razlika ?

  • Objavljen: 06. Studeni, 2014
15512_Povrinska_elektromiografija.png

Danas se često može čuti pitanje – u čemu je razlika između površinske i iglene elektromioneurografije – koja je bolja, preciznija, zašto se koriste i kod kojih pacijenata ? Kao i kod većine drugih stvari u medicini, odgovor je složen. Prvo pitanje na koje liječnik neurofiziolog mora odgovoriti je – što zapravo želim otkriti pretragom? Iz knjiga ćemo saznati da se elektromioneurografija koristi za utvrđivanje bolesti i oštećenja živaca i mišića, za ispitivanja neuromišićne spojnice, te za utvrđivanje slijeda i razine aktivacije mišića i mišićnih skupina kod kinezioloških ispitivanja i ispitivanja tremora. Iglena elektromioneurografija je u svim ovim stvarima zlatni standard, s više desetljeća dokazanom vrijednošću. Što od toga može površinska elektromioneurografija i gdje je njezino mjesto u dijagnostičkom algoritmu kod neuromišićnih pacijenata ? Ova dilema često se može čuti od pacijenata, ali nažalost i od stručnjaka koji se bave ovim područjem. Umjesto besmislenih prepucavanja u kojima svatko hvali metodu kojom se sam koristi, pokušat ću dati osnovne smjernice prema kojima se određuje primjenjivost pretrage za određenog pacijenta. Prije svega, želim napomenuti da pretraga kao takva nije uvijek ugodna za pacijenta i da u svojem standardnom obliku uključuje višekratno nabadanje skeletnih mišića i električnu stimulaciju različitog intenziteta. Baš zbog toga, primjena metode zahtijeva određenu 'strategiju', pomoću koje će se neugoda za pacijenta svesti na minimum, što zapravo znači korištenje samo toliko elemenata pretrage koliko nam treba da dođemo do odgovora na postavljeno dijagnostičko pitanje. Naše tijelo ima toliko mišića da nikako ne možemo sve ispitati, pa su postavljeni određeni algoritmi (liste mišića koje treba rutinski ispitati), kojima se služimo za elektromioneurografsko ispitivanje kod pojedinih skupina bolesti kao što su oštećenja korjenova živaca u vratnom i slabinskom segmentu kralješnice, kanalikularni sindromi, primarne bolesti mišića, živaca i živčanih stanica, te neuromišićne spojnice. Naravno, ovi algoritmi se značajno modificiraju ukoliko se kliničkim pregledom utvrdi nešto drugo, što je posebice značajno kod višestrukih perifernih oštećenja.

Generiranje elektromiografskog signala

SLIKA 1. Generiranje elektromiografskog signala

Odmah na početku, nabrojat ćemo osnovne slabosti površinske elektromioneurografije. Prvo, ovom metodom nije moguće ispitivati duboko smještene mišiće. Također, ukoliko imamo nekoliko skupina mišića smještenih jedna iznad druge, ne možemo razlučiti odakle dolazi signal kojeg registriramo na površini, pa je na takvim mjestima metoda djelomice 'slijepa' (ovaj problem se može većim dijelom premostiti korištenjem spektralne analize signala, pomoću koje određujemo udaljenost s koje nam dolazi signal). Osim toga, bez obzira na metodu korištenu za smanjivanje otpora na kožnoj elektrodi, ukupni otpor od ispitivanog mišića do elektrode je nepoznat, što nam onemogućava korištenje apsulutne amplitude registriranih potencijala (veći otpor, manja amplituda), što je od ključne važnosti u dijagnostici primarnih bolesti mišića. Konačno, na površinskoj elektrodi nije moguće registrirati sitne spontane aktivnosti tipa fibrilacija, koje mogu biti jedini znak svježeg neurogenog oštećenja.

S druge strane, površinsko ispitivanje ima i svojih prednosti. Neinvazivnost postupka nam omogućava da proširimo pretragu i na one mišiće i skupine mišića koje možda ne bismo pod svaku cijenu ispitivali kod pretrage pomoću igle. Suradljivost pacijenata kod ispitivanja je značajno veća, pa se upute liječnika obično izvršavaju preciznije, a manje je i artefakata uzrokovanih izostankom relaksacije pacijenta. Također, područje s kojeg se signal registrira je veće, što nam ponekad omogućava registraciju aktivnosti koje bi nam kod standardnog ispitivanja pomoću igle mogle promaknuti.

EMG signal

SLIKA 2. EMG signal

Elektromioneurografija pomoću iglene elektrode uključuje ispitivanje insercijske aktivnosti (aktivnosti koja se registrira pri umetanju igle u mišić), ispitivanje inervacijskog uzorka i izgleda potencijala pri različitim stupnjevima voljne kontrakcije, te utvrđivanje eventualnih spontanih električnih aktivnosti u mirovanju. Osim toga, standardno se ispituju maksimalne motorne i senzorne brzine provođenja, a ponekad i refleksološka ispitivanja H-refleksa i F-vala.

Jasno je da podaci o insercijskoj aktivnosti kod površinske elektrode izostaju, jer i sama insercija izostaje. Promjene inervacijskog uzorka kod voljne aktivnosti su jasno vidljive, ali ih treba s oprezom interpretirati, jer nepotpuno izvođenje traženih kretnji (zbog mišićne slabosti drugog uzroka, zbog boli ili kod simulacije) dovodi do promjena inervacijskog uzorka koje nisu izazvane neurogenom lezijom. To je posebice bitno kod dijagnostike svježih neurogenih oštećenja, kod kojih su neurofiziološki znakovi ionako oskudni (prorijeđenja inervacijskog uzorka i javljanja širih, polifazičnih potencijala)..S druge strane, kronična neurogena oštećenja, kod kojih dominiraju kompenzatorne promjene, kao što su široki, visoki kompenzacijski potencijali, sasvim su jasno vidljive u nalazu. Pad amplitude motornog potencijala kakav se viđa kod primarnih bolesti mišića, ne smije se interpretirati kada se koristi površinska elektroda, jer nam je ključni parametar za postavljanje dijagnoze bolesti mišića, apsolutna amplituda, nedostupan zbog nepoznavanja ukupne vrijednosti otpora. Također, na površinskoj elektrodi ne mogu se registrirati fibrilacije, ali su pozitivni šiljati valovi, fascikulacije, te miotone i paramiotone aktivnosti sasvim jasno vidljive, ukoliko izvor aktivnosti nije smješten preduboko.

Gdje onda možemo koristiti površinsku elektromioneurografiju ? Odgovor leži u poznavanju gore navedenih prednosti i mana. Cijela teorija može se svesti na nekoliko osnovnih postulata, koje je definirala Američka neurološka akademija u svojim preporukama iz 2008 i 2012. godine.:

  1. Metoda je adekvatna za utvrđivanje postojanja neuromišićnih bolesti.
  2. Metodom se može pouzdano utvrditi kronična neurogena oštećenja, dok je kod oštećenja svježijih od 3 tjedna potreban oprez.
  3. Metoda se pokazala pouzdanom u dijagnostici cervikalnih i lumbalnih radikulopatija, uz poštivanje prethodno navedenih ograničenja.
  4. Metoda nije adekvatna za dijagnozu primarnih bolesti mišića – ukoliko se posumnja na miopatiju, pretragu je potrebno ponoviti s iglenom elektrodom.
  5. Metoda je djelomice adekvatna za dijagnostiiku bolesti motornog neurona – ukoliko su prisutne kronične neurogene promjene i spontana aktivnosti tipa pozitivnih šiljatih valova i fascikulacija.
  6. Metoda je, u kombinaciji s neurografskom i refleksološkom analizom, pouzdana za dijagnostiku primarnih bolesti i oštećenja živaca kod kojih postoje poremećaji provođenja kroz motorne i/ili senzorne živce.
  7. Metoda se najčešće koristi za određivanje vremena aktivacije mišića, pretrage tremora, utvrđivanje odnosa mišićne snage i EMG signala, te određivanje indeksa zamorljivosti.
  8. Metoda je bezbolna, neinvazivna, prikladna za djecu i osjetljive osobe i treba je preferirati u slučajevima kod kojih su potrebne višekratne kontrole.
  9. Primjenom višekanalne HD (high-density) analize površinskog signala, može se poboljšati prostorna rezolucija pretrage i točnije odrediti izvor signala.
  10. Kombiniranjem pretrage s dijagnostičkim ultrazvukom mišića i živaca moguće je bolje odrediti dijelove tijela koje bi trebalo podvrgnuti ispitivanju.

Bežično postavljanje EMG elektroda

SLIKA 3. Bežično postavljanje EMG elektroda

Ako se vratimo na pitanja postavljena na početku ovog teksta – u čemu je razlika između površinske i iglene elektromioneurografije – koja je bolja, preciznija, zašto se koriste i kod kojih pacijenata – što na kraju možemo reći ? Najtočnije bi bilo reći da je metoda dobra za dijagnostiku onih bolesti i stanja kod kojih se pokazala pouzdanom, a za druge stvari je uopće ne bi trebalo koristiti. Dijagnoza polineuropatije, bazirana na kroničnim neurogenim promjenama i usporenim brzinama provođenja kroz periferne živce potpuno je jednako pouzdana kod korištenja iglene i površinske elektromiografije, dok se dijagnoza miopatije na površinskoj elektrodi uopće ne bi smjela postavljati. Da bi se i jedna i druga metoda koristile kod pravih indikacija i na opću korist, od primarne je važnosti da je pacijent prvo temeljito neuirološki pregledan i da su uzeti svi relevantni anamnestički podaci. Na taj način, uputne dijagnoze su točnije i pretragu je moguće individualizirati i prilagoditi potrebama pojedinog pacijenta. Ako se sve to ispoštuje, nećemo moći govoriti o 'preciznosti' ili 'pouzdanosti' pojedinih metoda, već samo o ispravnosti indikacija za njihovo korištenje.

 

Članak napisao dr. I. Mikula

Pogledajte sve objavljene članke