I. NAJČEŠĆA PITANJA O HPV INFEKCIJI

Humani papiloma virus – zarazan samo za čovjeka

Do danas poznato više od 100 tipova HPV virusa.

Kožu inficiraju tipovi 1, 2, 3, 4 i 10 – stvaraju se bradavice dlanova, tabana i prstiju.  

Sluznice penisa, skrotuma, perineuma, rodnice, vanjsko spolovilo žene i vrat maternice inficiraju tipovi koji stvaraju kondilome (tipovi 6 i 11 ) ili displazije, odnosno intraepitelijalne neoplazije (tipovi 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 73  i 82).

Je li infekcija česta?

Infekcija je vrlo česta, ali i prolazna. Tijekom života zarazi se 80% osoba. Nisu rijetke istodobne infekcije s više tipova virusa. Virus ostaje trajno prisutan u oko 4-5% zaraženih.

Kako se virus prenosi?

Spolnim kontaktom, spolnim odnosom, učestalost infekcije jako se povećava s brojem spolnih partnera. Infekcija može nastati i nakon bliskog kontakta koža: sluznica. Spolni odnos nije uvjet infekcije jer se HPV infekcija susreće i 4% djevica.

Ima li zaražena osoba simptome infekcije?

Nema nikakovih simptoma i zaražena osoba ne zna da je zaražena, pa lako prenosi infekciju na osobe s kojima je u spolnom kontaktu.

Kako se može postaviti dijagnoza zaraze?

U početnoj fazi infekcije virus se ne može zapaziti u stanicama metodama citološke pretrage stanica i Pap nalaz je uredan. Prisutnost virusa u tkivu može se dokazati  samo posebnim tehnikama izolacije antigena virusa (npr. PCR tehnologijom). Na tržištu postoji nekoliko standardnih testova od kojih neki zbirno potvrdjuju prisutnost nekog od 13 ili 14 najčešćih onkogenih tipova, a postoji i test koji omogućuje izdvojenu dijagnostiku prisutnosti tipova 16 i 18. Postoje i testovi koji omogućuju genotipizaciju pojedinih tipova virusa, no oni nisu standardizirani i općenito prihvaćeni.

Može li se spriječiti infekcija HPV-om

U tu svrhu preporuča se cijepljenje bivalentnom ili kvadrivalentnom vakcinom. Kod bivalentne vakcine cjepivo štiti od HPV virusa tipa 16 i 18, a kvadrivalentna od tipova 16, 18, 6 i 11. Preporučuje se cijepljenje djevojčica i dječaka u dobi od 9-13 godina, svakako prije prvog spolnog odnosa, jer je zaštita u te populacije preko 93-97%. Cijepljenje se obavlja u tri doze tijekom 6 mjeseci i vjerojatno predstavlja trajnu zaštitu.

II: MEHANIZMI NASTAJANJA I DJELOVANJA

Zašto HPV infekcija može uzrokovati nastanak raka

Mehanizam nije sasvim jasan. Virus čiji je genetski materijal dio kromozoma domaćina može mijenjati ponašanje stanica domaćina. Mijenja se funkcija regulatora rasta i onemogućuje djelovanje tvari koje u zdravom tkivu sprečavaju malignu pretvorbu.

Kako se može dokazati da je virus uzrokovao promjene na stanicama domaćina?

Virus koji je postao sastavni dio genoma stanice mijenja izgled i ponašanje stanica, pa se citološkim pregledom može uočiti da stanice više nisu normalne. Kažemo da su postale displastične. Citološka pretraga stanica vrata maternice (Pap test) prestaje biti normalan.

Koje stanice virus najčešće napada?

Virus daleko najčešće invadira stanice zone transformacije, pa je, prilikom uzimanja Pap obriska, posebno važno uzeti obrisak s tog dijela vrata maternice. U žena u reprodukcijskoj dobi zona transformacije najčešće je na površini egzocerviksa. U žena u poslijemenopauzi zona transformacija pomiče se u unutrašnjost cervikalnog kanala.

Ukoliko je umnožen dovoljan broj promijenjenih stanica, promjena postaje vidljivom, najprije uz povećanje mikroskopom, a kasnije i golim okom. Promjene koje još nisu vidljive golim okom možemo pokušati naći pretragom koju zovemo kolposkopija.

III. TESTIRANJE

Koji su testovi probira raka vrata maternice

Uobičajen je Pap test. Štapićem ili špatulom uzimaju se stanice epitela vrata maternice  koje se razmazuju na staklo, fiksiraju, boje i koje citolog analizira koristeći povećanje mikroskopom.

Citološka dijagnoza cervikalne intraepitelijalne neoplazije (CIN) je dijagnoza postojanja displastičkih pločastih stanica sluznice vrata maternice koje su strogo ograničene na područje epitela. Nema prodora kroz bazalnu membranu.

Uz Pap test, predlaže se i odredjivanje prisutnosti HPV virusa i ukoliko je izolacija pozitivna, odredjivanje tipa HPV virusa. HPV testiranje može biti probir umjesto citološkog probira ili je HPV testiranje dopuna citološkom, posebice uz dvojbene citološke rezultate ili kod blagih lezija.

Probir kompletne populacije odraslih žena  smanjuje rizik za razvitak invazivnog raka vrata maternice za više od 90%.

IV: DIJAGNOZA

Kako se postavlja dijagnoza displazije ili raka vrata maternice?

Pap test daje informaciju o izgledu stanica s površine vrata maternice, iz područja stražnjeg forniksa rodnice i iz kanala vrata maternice.  On pokazuje jesu li stanice normalne, promijenjene ili displastične ili zloćudne, ali ne daje informaciju o histološkoj gradji tkiva. Dijagnoza intraepitelijalne neoplazije vrata maternice ili invazivnog raka zahtijeva patološkohistološki pregled uzorka tkiva. Ako je citološki i kolposkopski nalaz pozitivan, najprije valja učiniti ciljanu biopsiju sumnjivog mjesta i dobiti konačnu patološko-histološku dijagnozu.

Ukoliko promijenjene, displastične stanice, postoje samo u donjoj trećini pločastog epitela vrata maternice govorimo o CIN-u I.

Ako su promijenjene stanice donje dvije trećine epitela vrata maternice govorimo o CIN-u II. Ako su promijenjene stanice svih slojeva debljine epitela vrata maternice govorimo o CIN- u III ili CIS-u (carcinoma in situ).

V. TRETMAN

Biopsija pokazuje postojanje displazije – što dalje?

Postupak u žena s dijagnozom CIN-a može biti aktivan, ali i ekspektativan. U svih je pacijentica najvažniji cilj liječenja spriječiti nastanak invazivnog raka, a istodobno ne izložiti pacijenticu prevelikim zahvatima. Odabir postupka prvenstveno ovisi o citološkom i kolposkopskom nalazu, rezultatu biopsije, ali i dobi, želji za potomstvom i suradljivosti žene. Ukoliko žena razumije postupak i ocijenimo da će ozbiljno slijediti upute liječnika, posebice u nižih oblika CIN-a, može se čekati spontana regresija bolesti. U žena koje nisu suradljive, pametnije je odlučiti se za aktivan postupak. CIN I koji traje nekoliko godina pametno je aktivno liječiti.

Liječenje u medicini uspješno je samo u koliko se može ukloniti uzrok bolesti. Uzrok CIN-a je onkogeni HPV virus, ali lijek koji će sa sigurnošću ukloniti virus ne postoji. Zato se promjene koje se vide kolposkopski moraju ukloniti nekom od uobičajenih kirurških tehnika: krioterapijom, ekscizijom električnom omčom, laserom ili nožem.

U žena koje planiraju radjati primjenjuju se poštedne kirurške metode: krioterapija ili eskcizija električnom omčom ili laserom (LEEP, LLETZ). Odstranjuje se tanak sloj tkiva (nekoliko milimetara) kojeg je moguće patološkohistološki obraditi i dobiti konačnu dijagnozu. Krioterapija je takodjer poštedna ali se odstranjeno tkivo ne može kvalitetno patološko-histološki pregledati. Nakon poštednih operacija vrat maternice ostaje neoštećen i njegova je funkcija prilikom zanošenja (cervikalni faktor) i u trudnoći (intaktnost unutrašnjeg ušća, očuvana duljina) zadržana.

U žena koje ne planiraju radjati može se napraviti konizacija ( klinasta ekscizija vrata maternice kirurškim nožem prilikom koje se odstranjuje veći dio vrata maternice). Konizacija je obvezna u žena u kojih se sa sigurnošću ne može isključiti invazivni rak vrata maternice.

Članak napisala dr. Snježana Škrablin