Zanima Vas tko su najbolji doktori i stomatolozi u Hrvatskoj?

Pogledajte što ljudi misle o njima i iskoristite te informacije za dobrobit Vašeg zdravlja. Pomozite drugim ljudima tako što ćete ostaviti komentare i ocjene!

Doktorica Škrablin pruža 10% popusta na pregled te potrebnu uslugu novoj pacijentici koja se ovdje prijavi.
PRIJAVITE SE OVDJE!

Spontani i ponavljani pobačaj

  • Objavljen: 29. Svibanj, 2017
5689_pobacaj.jpg

 

 

Definicija

Godine 2005 Europsko udruženje za humanu reprodukciju i embriologiju uvelo je obnovljenu terminologiju za definiranje spontanog pobačaja (1). Trudnoća koja je izgubljena nakon dokaza prisutnosti korionskog gonadotropina u urinu ili porasta njegovih serumskih vrijednosti, a prije no što je vidljiva ultrazvukom ili nije dokazana patološkohistološkim pregledom naziva se gubitkom biokemijske ili pretkliničke trudnoće. Klinička trudnoća je ona koja je potvrdjena ultrazvukom ili patološkohistološkim pregledom. Gubitak kliničke trudnoće dijeli se na gubitak rane trudnoće (prije navršenih 12 tjedana gestacije) i kasni pobačaj  ( od 12-21 tjedan gestacije). Premda nema suglasnosti glede definiranja ponavljanog spontanog pobačaja, ponavljanim gubitkom trudnoće najčešće se definira uzastopni gubitak od tri i više trudnoća.

 

Učestalost

Smatra se da se na svakih 100 oplodjenih jajnih stanica čovjeka radja  najmanje 10 do najviše 25 djece. Većina trudnoća gubi se spontanim pobačajem i to to češće što je trudnoća kraća. Najviša stopa gubitka trudnoća u razdoblju je biokemijske trudnoće i u ranoj fazi implantacije (2). Drži se da se nepravilno razvija i gubi oko 30 % trudnoća prije implantacije i oko 30% u razdoblju neporedno nakon početka implantacije, a prije no što je uopće nastupio izostanak menstruacije. Medju kliničkim trudnoćama, u razdoblju rane trudnoće gubi se oko 15% trudnoća. U žena sa klinički urednim menstruacijama, odnosno u onih sa "kratkotrajno odgodjenom menstruacijom" sistematsko odredjivanje vrijednosti beta HCG-a omogućilo je upoznavanje učestalosti gubitka pretkliničkih trudnoća. U njih je nadjena visoka učestalost beta HCG pozitiviteta, dakle trudnoća koju su prepoznate samo zahvaljujući biokemijskoj identifikaciji trofoblasta. Upoznavanje  i korištenje novih biokemijskih markera rane trudnoće (predimplantacijske) dat će uvid u vjerojatno još višu proporciju gubitka ranih trudnoća. Ova okolnost objašnjava izrazito nisku fertilnu sposobnost čovjeka. Gubitak kasnh kliničkih trudnoća iznosi do oko 10% .

Učestalost habitualnih pobačaja ranije je često precjenjivana zbog korištenja neuvjerljivih i neprovjerenih epidemioloških postupaka. Danas se računa da ponavljani gubitak kliničkih trudnoća brine oko 1% žena, a ponovljeni gubitak pretkliničkih čak i do 3% žena (3).

 

Mehanizmi i razlozi za gubitak trudnoće

Smatra se da je sporadični spontani gubitak pretkliničke i rane kliničke trudnoće najčešće  fiziološki fenomen kojim se sprečava daljnji razvoj oštećenih plodova ili plodova s aberacijama kromozoma (4). Istraživanja su pokazala da je 85% fetusa kod ranih kliničkih pobačaja strukturno malformiranih, a čak njih 75% ima abnormalni kariotip.   Analizirajući sve blastomere predimplantacijskih embrija nadjeno je da ih čak 90% nosi bar jednu kromozomopatiju u jednoj ili više stanica (5). 

 Nasuprotom tomu, što je više uzastopnih gubitaka trudnoća, kromozomopatije su sve rjedje (6), pa je vrlo vjerojatno da je uzrok ponavljanih spontanih pobačaja posve drugačiji (7),  a ta bolest poseban entitet (8).

 

Uzroci spontanih i ponovljenih pobačaja:

1. Anomalije kariotipa

U parova s anamnezom spontanog pobačaja anomalija genoma susreće se i do 5-10 puta češće no u zdravoj populaciji. Najčešće su balansirane i nebalansirane translokacije  i  inverzije. One nemaju nikakav učinak na fenotip  nositelja, ali u ploda mogu uzrokovati pobačaj i to to češće što je količina nebalansiranog ili prenesenog genetskog materijala veća. Premda je ranije odredjivanje kariotipa roditelja u parova s ponovljenim pobačajima bila obvezna, danas ta indikacija više nije tako čvrsta. Testiranje se radilo kako bi se izdvojili parovi kod kojih je pametno planirati prenatalnu dijagnostiku tijekom iduće trudnoće jer je opasnost radjanja djeteta s kromozomopatijom povišena. Medjutim, velika studija u kojoj su usporedjivani parovi nakon ponovljenih spontanih pobačaja, nadjeno je da su izgledi radjanja zdravog djeteta jednaki kod nositelja translokacije i kod onih koji nisu nositelji translokacije, a u obih izgledi da bolesni fetus preživi do vijabiliteta izuzetno niski ( 0,8%) (9).. Zbog toga se u svijetu kariotipizacija roditelja provodi danas samo u parova u kojih je rizik nosteljstva nebalansirane translokacije visok, a dob majke je ispod 35 godina, ili ima rodjake u prvom koljenu koji u anamnezi imaju dva i više spontanih pobačaja (10).

Kromozomske anomalije očituju se najčešće nepravilnom diferencijacijom blastociste. Trofoblast se u početku razvija normalno, a izostaje razvijanje embrioblasta. S obzirom da su signali ranog embrija neophodni za nastavak normalne implantacije i placentacije, spontana evakuacije ovakve trudnoće, tzv. slijepog jajašca, engl. blighted ovum, nastupa prije ili kasnije. Ultrazvučna dijagnostika omogućila je ranije prepoznavanje ovakvih trudnoća. Korištenje tehnike punog mjehura, odnosno nekoliko tjedana ranije, vaginalnim pristupom, omogućava jednostavno prepoznavanje gestacijskog mjehura (obično nepravilnog) u kojem nedostaje embrij. Vrijednosti beta HCG-a mogu biti normalne ili su nešto snižene (postoji trofoblast). U novije vrijeme učestali pobačaji opisani su u parova kod kojih nema genetske anomalije, ali se anomalije kromozoma u spermijima pojavljuju tijekom spermatogeneze, a sve se češće kao uzrok pobačaja okrivljavaju i oštećenja spermija slobodnim radikalima.

 

2. Imunološke poremetnje prepoznavanja i tolerancije antigeno stranog fetalnog tkiva

Embrio, kao antigeno strano tkivo , uspješno izbjegava imunosni odgovor majke.  Postoje brojna, tek djelomično obješnjena tog fenomena. Sobzirom da je uspjeh razmnažanja preduvjet očuvanja svake biološke vrste, vjerojatno je kako su mehanizmi  koji upravljaju prepoznavanjem i reguliranjem imunosnih reakcija izmedju majke i djeteta brojni i isprepleteni. Zato je vjerojatno da poremetnja nekog od mehanizama može uzrokovati sporadičan gubitak trudnoće, ali je za nastanak ponovljenih pobačaja vrlo vjerojatna poremetnja niza mehanizama uključenih u ovaj proces.

Poremetnje imunološke tolerancije ploda vjerojatno su češće no što se do sada vjerovalo. Mogu biti uzrokovane izostankom normalne adaptacije majčinog imunosnog sustava u trudnoći, izostankom u trudnoći normalne ekspresije HLA-G antigena na stanicama cito i sinciciotrofoblasta, odnosno gubitkom imunološke barijere sijalomucinom i sličnim tvarima. Najnovije studije pokazuju značajno učešće T-h1 reakcije, tj. Aktivacije decidualnih T pomoćničkih stanica žena specifičnog HLA haplotipa skupine II (HLA DR1 i HLA DR3) koji,  stvarajući inhibitore rasta trofoblasta interleukin 2 i interferon gama onemogućuju implantaciju. Pretpostavlja se da na imunološke uzročne čimbenike otpada preko 80% inače nerazjašnjenih slučajeva habitualnih pobačaja.

Dva su poznata modela kojima se pokušava tumačiti nastanak imunogenih habitualnih pobačaja: autoimuni i aloimuni (11).

Habitualni spontani pobačaji s poznatim autoimunim čimbenicima imaju udio od oko 15%, najčešće uz povišeni titar antifosfolipidnih protutijela (lupus antikoagulansa (LAC) ili antikardiolipinskih protutijela (ACA), uz antinuklearna ili antitireoidna protutijela. Važno je naglasiti da žene, u kojih je došlo do ranog spontanog pobačaja, a imaju povišeni titar navedenih protutijela, imaju povišeni rizik spontanog pobačaja i u sljedećoj trudnoći. Medjutim, upitno je može li se nepovoljan učinak pripisati izravno djelovanju protutijela na ciljni antigen ili na proces zgrušavanja krvi , ili je učinak posredan, djelujući putem aktivacije komplementa (12 ). Za liječenje takvih slučajeva postoje različiti terapijski protokoli, koji uključuju niske doze acetil-salicilne kiseline, kortikosteroide, heparin, te intravenski imunoglobulin; pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Navedeni preparati interferiraju s imunološkim i koagulacijskim sustavom bolesnica.  Medjutim, ni u najkvalitetnije provedenim studijama, povoljan učinak nema snagu statističke značajnosti (13)

Od aloimunih čimbenika najčešće se spominje visok stupanj HLA-podudarnosti između majke i oca, te prisutnost citotoksičnih protutijela prema očevim leukocitima. Velik broj studija, doduše, nije potvrdio povezanost HLA-podudarnosti s ishodom trudnoće, dok se povišeni titar citotoksičnih protutijela sve više objašnjava posljedicom ponavljanih trudnoća. Najnovije studije pokušavaju objasniti gubitak trudnoća zbog poremećene implantacije ili izostanka razvijanja ploda, tijekom imunološke reakcije stvorenim citokinima: interleukinom beta, TNF alfa, interferonom gama koje stvaraju majčini decidualni limfociti nakon kontakta s očevim antigenom. U liječenju ovakvih slučajeva nastoji se “poboljšati” imunološka sredina majke: aktivnom imunizacijom – infuzijama očevih leukocita (uglavnom bez uspjeha ili s marginalnim učinkom) ili pasivnom imunizacijom – intravenski primijenjenim gama globulinom. Nekoliko objavljenih studija o utjecaju i.v. imunoglobulina na ishod trudnoće u bolesnica s habitualnim pobačajem nisu dale jedinstvene rezultate. Ipak, imunizacija očevim monocitima pokazala se uspješnom. U uspješno imuniziranih žena smanjene su vrijednosti Th1 citokina, interleukina 2 i interferona gama, kao  i djelotvornost prirodnih i limfokinima aktiviranih stanica ubojica. Sekrecija limfokina monocita, interferona 1 alfa, TNF-a, interleukina 6, kao i citotoksičnost monocita takodjer je značajno smanjena, uz porast “zaštitnih” interleukina 10 i TGF beta (14).

 

3. Insuficijencija vrata maternice

Učestalost spontanog pobačaj zbog ove poremetnje to je češća što je trudnoća uznapredovalija. Zbog insuficijencije vrata maternice gube se u pravilu trudnoće starije od 14 tjedana. Čest je uzrok habitualnim srednjim ili kasnim pobačajima. Premda ova poremetnja još nije dijagnostički, pa ni terapijski do kraja razjašnjena, sve je više dokaza da se trudnoće gube ili zbog nastupajuće ascendentne infekcije ili zbog protruzije plodovih ovoja i njihovog spontanog prijevremenog prsnuća. Isto tako, sve je više dokaza da uspostava integriteta unutrašnjeg ušća vrata maternice može spriječiti prolaps ovoja, ascententnu infekciju, ali i prekinuti maternične kontrakcije. Ima dokaza da pretraga vrata maternice ultrazvukom može olakšati i standardizirati postavljanje dijagnoze insuficijencije materničnog vrata.

 

4. Endokrinopatije: šećerna bolest, bolesti štitnjače, manjkavost žutog tijela

Nepravilno liječena, neliječena ili nedostatno regulirana šećerna bolest uvijek je dovodjena u svezu s otežanim zanošenjem i gubitkom trudnoća. Jednako tako, žene s neliječenim pojačanim ili nedostatnim lučenjem štitnjače sklone su obim poremetnjama (15). Danas je pravilna regulacija dijabetesa i pravilno liječenje bolesti štitnjače problem pobačaja gurnulo u drugi plan. Jednako tako, promijenjen je stav o manjkavosti žutog tijela kao uzroku gubitka velikog broja ranih trudnoća. Vjerojatnije je, da je u sva tri slučaja za gubitak trudnoće odgovorna nepravilna folikulogeneza ( hiperandrogenemija, visoke vrijednosti LH) i stoga manje vrijedna oocita i posljedično manje vrijedan plod (16). Nadoknada progesteronom, neovisno o putu primjene, pokazala se izuzetno korisnom.

 

5. Bolesti majke ili ploda

Prije svega misli se na kronične bolesti koje prati insuficijencija pojedinih organa (srca, bubrega, jetre…), koagulopatije, kolagenoze ili kronična sistemska ili lokalna infekcija majke koja se prenosi na deciduu, ovoje, maternicu ili plod ili uzrokuje maternične kontrakcije zbog febrilnog stanja.

 

6. Trombofilije

Činitelji trombofilije stvaraju sklonost tromboembolijskim incidentima i već se godinama sumnja kako mogu povisiti opasnost spontanog i ponavljanog pobačaja.  Vjeruje se da je nepovoljni učinak na trudnoću posljedica stvaranja ugruška na mjestu implantacije i poremetnji krvotoka u krvnim žilama interviloznog prostora. Postoje činitelji trombofilije koji se nasljedjuju: manjak antitrombina III, manjak činitelja C i S, mutacije činitelja V Leiden i protrombina. Neki činitelji trombofilije su i stečeni: antifosfolipidna protutijea: lupus antikoagulant i antikardiolipinska protutijela. Antikardiolipinska protutijela imaju nepovoljen učinak na trudnoću u koliko se ponavljano nadju u razmaku od 3 mjeseca i izvan trudnoće.  Premda su brojne retrospektivne studije našle umjereno značajnu povezanost izmedju heterozigotnog statusa za činitelj V Leiden i heterozigotnog statusa za mutaciju protrombina, te manjak proteina C i S i spontanog i ponovljenog pobačaja nakon 10. tog tjedna gestacije, kvalitetnije, prospektivne studije negiraju tu povezanost. Ako i postoji, najvjerojatnijom se pokazala veza izmedju nekih oblika trombofilije i sporadičnog gubitka starije trudnoće (17)   Što više, nadjeno je da uspjeh postupaka izvantjelesne oplodnje veći u žena s nasljednom trombofilijom, što pokazuje da ti defekti zapravo olakšavaju implantaciju. Zbog toga danas više ne vrijedi preporuka o potrebi probira na trombofiliju u žena s ponovljenim neuspjehom izvantjelesne oplodnje.

Postoje dokazi (dvije randomizirane studije) kako profilaktička primjena niskomolekularnog heparina može povećati izglede za radjanje živog djeteta u žena s anamnezom ponovljenog pobačaja koje imaju antifosfolipidna protutije. Za sada takav povoljan učinak niskomolekularnog heparina u žena koje ponovljeno pobacuju i imaju nasljednu trombofiliju ili nije dokazan (18)

 

7. Fragmentacija spermija

Kvaliteta sjemena važna je za reprodukciju. Ukupno je u 16 studija do danas dokazano da je stupanj fragmentiranosti spermija u korelaciji sa spontanim pobačajem. (19)  Značajna povezanost s ishodom trudnoće nadjena je neovisno je li korištena svježa ili pripremljena sperma. U usporedbi s normalno fertilnim parovima, ponovljeni spontani pobačaj je u parova u kojima postoji značajna fragmentacija oba DNK lanca gotovo 2,5 puta viša (20).

 

8. Poremetnje ispravne selekcije embrija

Stanice decidue djeluju kao biosenzori i razlučuju ispravne od neispravnih signala embrija svrstavajući ih tako prema kvaliteti i samo nekima dopuštaju implantaciju.  Oštećenu, nekvalitetnu blastocistu biosenzori zdrave decidue prepoznat će i, stvaranjem citokina, odbaciti. Implantacija zdravog embrija neće uzrokovati odbacivanje od strane decidue, već će stanice strome nakon migracije obuhvatiti, inkapsulirati, blastocistu (21). U žena koje spontano pobacuju, a posebno u onih u kojih se spontani pobačaj ponavljaju, biosenzori ne odbacuju nekvalitetnu blastocistu već dopuštaju razvoj klinički prepoznatljive trudnoće koja se tek kasnije prestaje razvijati i pobacuje (22). Za liječenje valjat će razviti sredstva koja će poboljšati selektivnost decidualnih stanica i tako spirječiti implantaciju “loših”embrija.

 

9. Anomalije maternice

Premda je trudnoću moguće zanijeti, nositi i iznijeti bez većih poteškoća i u abnormalno gradjenoj maternici, sve je više dokaza da neke “minor” anomalije mogu jako remetiti ili čak onemogućiti zanošenje ili iznošenje. Začudjujuće je da najveće i najčešće poremetnje čine manji defekti-npr. uterus subseptus (23). Medju ženama koje ponovljeno pobacuju, njih 15% ima neku anomaliju maternice (najčešće pregradu u materištu, adhezije ili dvorogu maternicu).  Nenadzirane, retrospektivne studije pokazuju povoljan učinak resektoskopije uterine pregrade. Prospektivnih studija koje bi potvrdile povoljan učinak operacije još nema, a medju stručnjacima većina smatra kako profilaktičku operaciju valja izbjeći (24). Zanimljivo  je, medjutim, kako je u toj populaciji žena, pa i nakon uspješne operacije, učestalost spontanih pobačaja i dalje viša no u zdravih žena (25)

U usporedbi sa zdravim ženama, jedino submukozni miomi sigurno značajno remete implantaciju i pogoduju spontanom pobačaju. Za intramuralne i, posebice, subserozne miome, to nikada nije potvrdjeno. Jednako tako, još uvijek nema kvalitetnih studija koje bi dokazale uspjeh trudnoća nakon operacije u žena s intramuralnim miomom, dok je uspjeh operacije u submukoznih mioma dokazan u samo dvije male studije (26).

 

10. Polimorfizam humanog korionskog gonadotropina

Humani korionski gonadotropin je glikoprotein koji luči sinciciotrofoblast rane trudnoće. On se veže na LH receptore žutog tijela i tako sprečava njegovu involuciju.  Uz niske vrijednosti HCG-a stvaranje progesterona bit će takodjer smanjeno i to može onemogućiti razvoj trudnoće i dovesti do njenog gubitka. U trudnoći koja propada ili se ne razvija normalno vrijednosti HCG-a obično su niske. To može biti posljedica ili nenormalne proliferacije trofoblasta zbog njegove bolesti ili oštećenja ili trofoblast primarno luči male količine HCG-a.  Primarno slabo lučenje HCG-a može biti genetski uvjetovano. Stvaranje beta podjedinice HCG-a nisko je u osoba s polimorfizmom gena koji kodira nastanak mRNK za beta lanac HCG-a i ta je poremetnja nadjena u nekih osoba koje ponavljano pobacuju (27). U takovih osoba, teoretski, nadoknada HCG-om trebala bi spriječiti gubitak trudnoće. Danas se ipak smatra da je rizik ponovljenog gubitka trudnoće uz taj ili neke druge poremetnje gena za HCG vrlo malen, pa još nema opravdanja za probir genetskog polimorfizma u svakodnevnom kliničkom radu (28).

 

11. Okolinska zagadjenja, navike, trauma fetusa

Sve se češće spominje veza ovisnosti i zagadjenja okoliša i spontanog pobačaja. Uzimanje alkohola povezano je sa spontanim gubitkom trudnoće, a rizik je to veći što je količina popijenog alkohola veća. Prekomjerna tjelesna težina takodjer je povezana sa značajno povišenim rizikom spontanog pobačaja: kod BMI iznad 25 kg/m2 značajno raste rizik sporadičnog gubitka trudnoće, kod žena s BMI iznad 30 kg/m2 raste značajno i opasnost ponovljenih gubitaka trudnoće (29). Kofein je povezan sa spontanim pobačajem samo uz ekscesivne količine popijenih šalica, dok su rezultati koji povezuju ovisnost o duhanu i spotani pobačaj izrazito kotroverzni. Na mogućnost gubitka trudnoće valja računati i nakon izvodjenja invazivnih dijagnostičkih zahvata u svrhu prenatalne dijagnostike: korion frondosum biopsija, rana amniocenteza, placentocenteza itd (30).

 

 

KLINIČKA SLIKA

 

Prijeteći pobačaj, Abortus imminens

Svako krvarenje u trudnoći patološki je znak čiji uzrok valja razjasniti. Pored toga što može nastati zbog lokalne upale, traume, raka, varikoziteta, najčešće je najraniji znak prijetećeg pobačaja. Kod prijetećeg pobačaja uz krvarenje, vrat je maternice još potpuno zatvoren. Prijeteći pobačaj susreće se u nekih 20-25% ranih trudnoća, a krvarenje može trajati danima. Oko polovine će prestati i trudnoća će se dalje razvijati, a u polovine trudnoća će se pobaciti. Rizik za pobačaj jako se smanjuje ako se prilikom krvarenja vidi fetalna srčana akcija, a jako povećava ako se uz krvarenje jave i bolovi tipa kolika. Prijeteći pobačaj ne upućuje na povišeni rizik malformacija ploda.

 

Započeti pobačaj, Abortus incipiens

Uz krvarenje koje traje različito dugo i bol koja je najčešće tipa kolika, ali može biti i tupa bol u trbuhu sprijeda ili u križima, maternični vrat počinje se skraćivati i cervikalni kanal otvarati. U cervikalnom kanalu još nema dijelova ploda ili posteljice. U koliko je fetus živ, trudnoća se može sačuvati i u ovoj fazi pobačaja.

 

Pobačaj u tijeku, abortus in tractu

Uz krvarenje i bolove vrat maternice je otvoren, a plod ili njegovi dijelovi u cervikalnom kanalu i najčešće već dijelom izbačeni. Plodova voda je otekla. Izgledi za očuvanje trudnoće više ne postoje.

 

Nepotpuni pobačaj, Abortus incompletus

Uz otvoreni vrat maternice, krvarenje i bolove, te različitu količinu već izbačenih komada ploda i korijalnog tkiva, u materištu još postoje zaostali dijelovi ploda ili posteljice. Zaostale dijelove ploda i posteljice potrebno je ostraniti kiražom ili kiretažom. Kiraža je odstranjivanje zaostalog tkiva prstom, a kiretaža instrumentima.

 

Potpuni pobačaj, Abortus completus

Nakon krvarenja i bolova, te izbacivanje tkiva ploda i posteljice, vrat maternice opet je zatvoren, a maternica prazna. Kiraža ili instrumentalna kiretaža nije potrebna.

Ultrazvučna dijagnostika omogućuje ranije i sigurnije postavljanje dijagnoze odumrle trudnoće. Klinički prijeteći pobačaj i ultrazvučno živ plod čine liječenje smislenim i izglednim. I kod započetog pobačaja uz živ plod liječenje ima i smisla i izgleda. Klinički prijeteći ili započeti pobačaj uz mrtav plod ili prazno jajašce čini svaki pokušaj liječenja besmislenim.

 

Zadržani pobačaj, Missed abortion

U koliko se trudnoća prestane razvijati i plod odumre, kontrakcije maternice i spontano izbacivanje odumrlog tkiva nastupit će prije ili kasnije. Kada ultrazvukom ustanovimo da se trudnoća ne razvija i plod je odumro, a još nije započelo spontano izbacivanje tkiva, premda krvarenje i bolovi mogu postojati, govorimo o tzv. zadržanom pobačaju ili, engl. missed abortion-u. Većina žena odabrat će instrumentalno odstranjivanje odumrlog tkiva kiretažom. Čekanje na spontanu evakuaciju može biti opravdano ali uz opasnost produljenih i obilnih krvarenja i infekcije. U  konačnici ipak će biti potrebna kiretaža u oko 20% žena jer se maternica neće spontano isprazniti u potpunosti (31).

 

Obrada nakon habitualnih pobačaja:

S obzirom da se vjeruje kako su odredjene okolnosti uzrok ponavljanih gubitaka trudnoća, a postoje mogućnosti korekcije ili liječenja, danas se preporuča identifikacija rizičnih parova obradom prije planirane iduće trudnoće-prekoncepcijskom obradom

U mladjih ljudi preporuča se prekoncepcijska obrada i obrada tijekom I trimestra nakon dva, a u žena starijih od 35 godina i nakon samo jednog spontanog pobačaja.

 

Obrada parova s ponovljenim pobačajem:

Uz anamnezu i detaljan klinički i ginekološki pregled obrada uključuje:

 

Ispitivanje okolnosti koje su snažno povezane s nastankom ponovljenih pobačaja

- pregled oblika i šupljine maternice korištenjem ultrazvuka, histeroskopije ili   sonohisterografije

- odredjivanje vrijednosti lupus antikagulanta i antikardiolipinskih protutijela

-odredjivanje vrijednosti TSH i slobodnog tiroksina

- odredjivanje kariograma oba supružnika

Danas se ozbiljno raspravlja treba li ili ne raditi kariograme supružnika s anamnezom spontanih pobačaja. Nije dvojbeno da je u parova s ponovljenim pobačajem aberacija strukture kromozoma ili dijelova kromozoma bar 5 puta češća no u zdravih, fertilnih parova. Medjutim, u studiji koja je trajala gotovo 6 godina pokazano je da su izgledi za radjanje zdravog djeteta u roditelja u kojih je jedan nositelj translokacije, a imali su prethodno 2 spontana pobačaja, jednak izgledima za radjanje zdravog djeteta kao i u posve zdravih roditelja koji su ranije imali 2 spontana pobačaja (9). Osim toga, izgledi da se otkrije kromozomopatija ili genopatija jako ovisi o metodi koja se radi: standardni kariogram, FISH, MLPA (chromosome region specific techniques) ili odredjivanje anomalija pojednih gena (32). Zbog toga se, kao vrlo skupa pretraga, kariotipizacija roditelja u okviru prekoncepcijske obrade polako napušta. Medjutim, ako je  translokacija dokazana u kariogramu jednog ili oba roditelja, preporuča se ili predimplantacijska dijagnostika  ili odredjivanje kariograma ploda nekom od dostupnih metoda.

 

Ispitivanje dodatnih okolnosti za koje se pretpostavlja da bi mogle biti povezane s ponavljanim pobačajima:

- bakteriološke pretrage rodnice i vrata maternice

- OGTT, dijagnostika kliničkih i laboratorijskih znakova manjkavosti žutog tijela

- dijagnostika postojanja policističkih jajnika

- testovi nasljedne trombofilije

-spermiogram i ispitivanje stupnja fragmentacije spermija

-odredjivanje BMI i navika

Izgledi za iduću trudnoću nakon habitualnog pobačaja u parova urednog kariograma, negativnih antifosfolipidnih protutijela i LH normosekretori ovise o dobi žene, broju prethodno izgubljenih trudnoća i antenatalnoj skrbi. I bez farmakološkog liječenja ishod je dvostruko povoljniji u žena mladjih od 30 godina, u onih sa prethodno najviše tri izgubljene trudnoće i u onih uključenih u skrb specijaliziranih institucija, usporedbi sa starijim ženama, onima koje su izgubile više od tri trudnoće i onima bez ekspertne antenatalne skrbi motiviranih stručnjaka. Zanimljivo je da do danas nije dokazano kako psihički činitelji mogu imati značenje kao etiološki ili dodatni nepovoljni činitelj za nastanak habitualnih pobačaja 

 

 

 

 

O autoru članka

  • Grad Zagreb /
  • Trnje /
  • Ginekološka poliklinika - GinOps /
  • Korčulanska 3f
  • Grad Zagreb /
  • Gornji Grad - Medveščak /
  • KBC Zagreb - Petrova /
  • Petrova 13
  • Telefon: 01/618-0955, 091/668-8998
  • e-pošta: ginops at ginops dot hr
  • komentara: 82,
  • ukupno ocjena: 89
4,01
Pogledajte sve objavljene članke