Smiju li se / trebaju li se

                       onkološki bolesnici cijepiti?

Imunitet je stanje zaštićenosti organizma od infektivnih bolesti, a steći se može kroz imunološki odgovor dobiven imunizacijom, preboljelom infekcijom ili ostalim ne-imunološkim čimbenicima. Imunitet može biti stečen aktivno (izloženost organizmu antigenu, primjerice nakon preboljele bolesti) ili pasivan (pružanje IgG protutijela organizmu). Cijepljenje je jedan od načina stvaranja imuniteta na određeni infektivni uzročnik, te se uvođenje cijepljenja smatra jednim od većih postignuća moderne medicine, jer su njime neke ranije česte i smrtonosne bolesti praktički iskorijenjene. Postoji nekoliko vrsta cjepiva: živa, oslabljena cjepiva, mrtva (inaktivirana) cjepiva, toksoidna cjepiva i subunit, polisaharidna cjepiva. Danas je cijepljenje pod utjecajem dijela pobornika alternativnog liječenja napadnuto kao opasno i štetno po ljudsko zdrvalje, no navedeno nema znanstveno uporište, upravo suprotno. No, što je sa cijepljenjem bolesnika s rakom?

Infekcija kod imunokompromitiranih bolesnika (bolesnici s oslabljenim imunitetom, a u tu skupinu svakako spadaju i onkološki bolesnici) dovodi do povećanog morbiditeta (obolijevanja od drugih bolesti), ali i mortaliteta (smrtnosti) te su kod takvih bolesnika vrlo često antimikrobni lijekovi (antibiotici) manje učinkoviti. Stoga je prevencija infekcije kod imunokompromitiranih osoba od iznimne važnosti. Onkološki bolesnici su u skladu s navedenim pod povećanim rizikom od infekcije. Rizik infekcije ovisi o tipu maligne bolesti i vrsti onkološkog liječenja. Kod odluke o vrsti cjepiva, prednost se daje inaktivnoj varijanti. U pravilu se tijekom samog onkološkog liječenja ne preporuča primjena cjepiva. Optimalno vrijeme imunizacije je prije početka kemoterapijskog i/ili radioterapijskog liječenja, i to ukoliko se radi o inaktivnom cjepivu barem 2 tjedna prije kemoterapije, a ukoliko se radi o živom cjepivu barem 4 tjedna. U slučaju da je cijepljenje ipak indicirano tijekom liječenja, upotreba živih, oslabljenih cjepiva se ne preporuča, štoviše treba ih se izbjegavati. Naime, čak i takva oslabljena cjepiva nose rizik te mogu u osoba slabijeg imuniteta dovesti do infekcije. Što se tiče mrtvog cjepiva niti ono se preporuča, jer takvo cijepljenje može biti neučinkovito te dati osjećaj lažne sigurnosti bolesniku.

 

Kada govorimo o široko rasprostranjenom cijepljenju protiv gripe, koje je i najviše zanimljivo onkološkim bolesnicima, postoje mnoge smjernice i sve su suglasne da bi onkološki bolesnici trebali biti cijepljeni jednom godišnje. Odgovor na cjepivo protiv gripe mogao bi biti najbolji ukoliko se aplicira između ciklusa kemoterapijskog liječenja, odnosno barem 7 dana nakon posljednje aplikacije ili minimalno 2 tjedna prije aplikacije kemoterapije/imunosupresivne terapije, i to inaktiviranim virusom s obzirom na teoretski rizik razvitka infekcije kod imunosuprimiranih bolesnika živim atenuiranom virusom. Također, svi ukućani bi se trebali cijepiti protiv virusa gripe (bilo kojom vrstom cjepiva). Aplikacija cjepiva istog dana kao i aplikacija kemoterapije se ne preporuča. U slučaju izloženosti virusu gripe, bolesnici s neutropenijom (pad u krvnoj slici pod utjecajem onkološke terapije) trebali bi primiti postekspozicijsku antivirusnu profilaksu u trajanju od 5 dana, i to bez obzira na eventualnu procijepljenost. Za više detalja svakako se preporučamo obratiti nadležnom liječniku obiteljske medicine koji je zadužen za primjenu cjepiva i koji će u skladu s relevantnim preporukama znati izabrati najbolji tip cjepiva za bolesnika.  

 

Trebaju li se i mogu li se cijepiti onkološki bolesnici protiv bolesti COVID-19? Ovih dana vrlo su česti upiti onkoloških bolesnika prema svojim liječnicima mogu li se i trebaju li se cijepiti protiv koronavirusa, kako će cjepivo utjecati na onkološko liječenje te ima li razlike među cjepivima. Što nam kažu podaci koje do sada imamo? Krenimo redom.


Treba naglasiti kako u odnosu na ostalu zdravu populaciju, onkološki bolesnici imaju veći rizik obolijevanja od teškog oblika bolesti COVID-19. Pritom je rizik smrtnog ishoda u slučaju zaraze premadostupnim podacima analize 17 studija provedenih u prvom valu epidemije bio procijenjen na oko čak 25%. Naknadni potpuniji podaci ipak govore o nižoj stopi mortaliteta, koja je međutim i nadalje značajno viša nego u zdravoj populaciji. Pod najvećim su rizikom bolesnici oboljeli od hematoloških malignih bolesti (primjerice od leukemije). Dodatno, veći rizik imaju osobe muškog spola (1,16x veći rizik), starije od 65 godina (1,27x) te s komorbiditetima (1,12x). Sveukupno gledajući, rizik teškog oblika bolesti COVID-19 u onkoloških bolesnika gotovo je troduplo (2,73 puta) veći u odnosu na zdravu populaciju.

Nadalje, kada govorimo o onkološkim bolesnicima, poznato je kako oni u startu imaju oslabljen imunitet, a isti je često dodatno narušen intenzivnim onkološkim liječenjem, primjerice kemoterapijom. Ako znamo da je za razvoj protutijela na neku bolest nakon cijepljenja potrebna aktivacija imunološkog sustava, postavlja se pitanje mogu li onkološki bolesnici koji su imunokompromitirani (oslabljenog imuniteta) razviti imunološki odgovor nakon cijepljenja ili će cjepivo biti slabo učinkovito? Na ovo pitanje naravno nemamo još definitivan odgovor, u prvom redu jer je dijagnoza raka bila isključni kriterij u više manje svim kliničkim studijama koje su analizirale učinkovitost/sigurnost cjepiva protiva koronavirusa. Međutim, vodimo se ranijim podacima i iskustvima sa drugim cjepivima, najčešće onim protiv gripe. Naime, dokazano je u više kliničkih studija kako cijepljenje protiv gripe i u imunokompromitiranih bolesnika izaziva zadovoljavajuć imunološki odgovor, dakle cjepivo stvara zaštitu protiv bolesti unatoč oslabljenom imunitetu. Analogno, isto se očekuje i kod cjepljenja protiv COVID-19 bolesti. Prema studiji VACANCE, do razvoja imunosti došlo je neovisno o vrsti onkološke terapije i protokolu liječenja (2-tjedni, 3-tjedni, kontinuirana terapija…).


Vezano za tip cjepiva, trenutno su nam dostupne dvije glavne kategorije cjepiva. Bitno je naglasiti kako ova cjepiva ne sadrže cijeli virus nego samo nasljednu poruku za jedan protein virusa unutar lipidne nanočestice (mRNA-bazirana cjepiva: Pfizer, Moderna) ili upakiran unutar neštetnog adenovirusnog vektora (AstraZeneca/Oxford, Johnson&Johnson). Stoga, obje se vrste smatraju sigurne za onkološke bolesnike, te se velika svjetska onkološka društva slažu da se onkološki bolesnici trebaju cijepiti nekim od trenutno dostupnih cjepiva. Ne preporuča se cijepljenje inaktiviranim ili živim cjepivima. Pri odluci koga i kada cijepiti, s obzirom na ograničenost dostupnih podataka, treba uvijek odvagnuti korist i potencijalne rizike, uključujući rizik od zaraze i razvoja teškog oblika COVIDa-19. Neke od prioritetnih skupina za cijepljenje prema dostupnim podacima su: stariji onkološki bolesnici (osobito oni u dobi 74 godine i više), hematološki bolesnici, oni koji zahtijevaju aktivno onkološko liječenje (primjerice
kemoterapiju), bolesnici s metastatskom bolešću i komorbiditetima.

 

U bolesnika koji su u tijeku praćenja cijepljenje je sigurno i pouzdano, međutim postavlja se pitanje kako cijepiti bolesnike u kojih je u tijeku onkološko liječenje. Za sada nemamo specifičnih preporuka kada točno obaviti cijepljenje u bolesnika koji su trenutno pod terapijom, no generalna preporuka je pokušati ne prekidati ili odgađati primjenu onkološkog liječenja radi provođenja cijepljenja. Pritom naravno treba procijeniti agresivnost maligne bolesti s jedne strane i rizika obolijevanja od COVIDa-19 s druge. Neki od savjeta su primijeniti cijepjenje ako je moguće prije početka aktivnog onkološkog liječenja (>2 tjedna) ili po završetku istog. Ako to nije moguće, cijepljenje je moguće obaviti i između 2 ciklusa terapije, izbjegavajući tzv. nadir (vrijeme kada su krvni nalazi u svojoj najnižoj točki kao posljedica primjenjenog liječenja). Primjerice, tako se kod trotjednih protokola preporuča cijepljenje u 3. tjednu terapije (netom prije početka novog ciklusa). Važno je izbjegavati aplikaciju onkološke terapije u periodu kada se očekuju nuspojave cijepljenja (2-3 dana nakon cijepljenja; izraženije nakon druge doze; češće kod mlađih), kao i unutar 2 tjedna prije većih operativnih zahvata.

 

Kada govorimo o onkološkom liječenju i cijepljenju, najveće nedoumice su kod primjene imunoterapije, s obzirom da ista modulira djelovanje imunološkog sustava. Naime, odgovor na COVID-19 bolest (aktivacija mijeloidne loze) može biti kompromitiran prekidanjem tzv. PD-(L)1 signalnog puta na koji djeluju mnogi od lijekova koji se koriste u imunoterapiji. Također, virusne infekcije (pa tako i COVID-19) mogu dovesti do pojačane ekspresije PD-L1 na bijelim krvim zrncima (limfocitima T) i drugim zaraženim tkivima, što može dovesti do dodatnog i značajnog oštećenja u kombinaciji s imunoterapijom. Upravo iz ovog razloga, neki europski centri izdali su preporuke za odstupanje od standardnih protokola, kao što su pauza u liječenju kod odabranih bolesnika s metastatskim melanomom u kojih se planira cijepljenje, a koji se liječe imunoterapijom te imaju dugotrajno stabilnu bolest. Unatoč ovom opravdanom oprezu, do sada provedene studije pokazale su da je i tijekom imunoterapije cijepljenje (protiv gripe) učinkovito te bez značajnijih nuspojava za većinu bolesnika.

 

U zaključku, onkološkim bolesnicima se preporuča cijepljenje, neovisno o drugim indikcijama. Važno je prepoznati one najugroženije, kao što su hematološki bolesnici, stariji onkološki bolesnici, oni s uznapredovalom fazom bolesti … Premda nema očitih razloga za brigu o sigurnosti cjepiva, nužno je pomno praćenje i nadgledanje onkoloških bolesnika nakon primitka cjepiva protiv bolesti COVID-19 kako bi se procijenile moguće komplikacije i mjerili klinički ishodi. Također, bitno je poticati cijepljenje bliskih kontakata onkoloških bolesnika te nakon razgovora s bolesnikom i procjene sveukupnog rizika zajednički donijeti odluku o cijepljenju!