Adenotomija spada među najčešće kirurške zahvate u otorinolaringologiji i jedan je od najčešćih zahvata u dječjoj dobi. Upravo zbog toga se često postavlja pitanje u kojoj je mjeri ona opravdana kod svakog pojedinog djeteta. Riječ je, naime, o kirurškom odstranjenju tzv. trećeg krajnika (stručno: adenoidnih vegetacija, lat. vegetationes adenoideae). Vrši se rutinski od kraja 19. stoljeća, kada je prvi put učinjena u Danskoj, zbog činjenice da se tada saznalo da vegetacije uzrokuju različite smetnje u nosu i uhu. Odstranjenje nepčanih tonzila (krajnika) se za razliku od vegetacija radilo već prije više od 2000 godina. Skrivena lokacija vegetacija (gornje ždrijelo) se smatra odgovornom za kasnije postavljanje indikacije za kirurškim liječenjem vegetacija od gotovo 2 milenija.

Adenoidne vegetacije su neparni krajnik, koji se nalazi na stražnjoj stijenci krova nosnog
ždrijela, iza stražnjih otvora nosne šupljine. Radi se zapravo o nakupini limfnog tkiva, a
razvijaju se već u 16-om tjednu trudnoće. Ima važnu ulogu u obrani organizma od
infekcije, jer se nalazi na samom početku dišnog puta, te predstavlja mjesto na kojem
mikroorganizmi i strane tvari dolaze u kotakt sa obrambenim (imunološkim) sustavom,
baš kao što nepčani krajnici stoje na početku probavnog trakta. Manja su djeca posebno
sklona čestim infekcijama, zbog nezrelosti obrambenog sustava, te je ovaj krajnik vrlo
često kod njih fiziološki uvećan. Prisutan je već kod novorođenčeta i ubrzo počinje
njegova hipertrofija (uvećavanje). Obično se uvećavaju dok dijete ne naraste do dobi od
5-7 godina, kada se polagano počinje povlačiti. Iako nije sporna njihova uloga u obrani
organizma od infekcija, u isto vrijeme one mogu biti mjesto gdje se bakterija zadržavaju i
razmnožavaju te mogu uzrokovati kronične tegobe u sinusima i upale uha te oštećenja
sluha. U njima se često mogu naći patogeni mikroorganizmi, koji uzrokuju upale gornjeg
dišnog sustava. Od njih su najčešći hemofilus, streptokoki i stafilokoki te pneumokok.
Važna komplikacija izraženih adenoidnih vegetacija su upale srednjeg uha (otitis media) i
izljev tekućine u srednje uho (serozni otitis). Još nije u potpunosti jasno da li su češće
upale uha i izljev tekućine u srednje uho (serozni otitis) posljedica isključivo mehaničke
opstrukcije Eustahijeve tube ili postoji i uloga stalno prisutnih bakterija unutar vegetacija.
Druga važna posljedica uvećanih vegetacija su češće kronične upale sinusa, a uzrok im je
zadržavanje bakterija u njima. Osim ovoga one mogu fizički blokirati stražnji izlaz iz
nosa, uzrokujući otežano nosno disanje, hrkanje i pojačanu nosnu sekreciju.
Prije odluke o eventualnom zahvatu je važan dobar otorinolaringološki pregled, radi
utvrđivanja stvarne veličine vegetacija i procjene u kolikoj mjeri su one uzrok djetetovih
tegoba. U današnje vrijeme se dijagnoza često postavlja pregledom fleksibilnim
fiberendoskopom (tankim optičkim instrumentom, koji se uvodi u nosnu šupljinu) koja
može biti spojena na endo-video kameru kojom možemo zabilježiti na CD-u cijeli tijek
pregleda, položaj, oblik i rasprostranjenost adenoidnih vegetacija u gornjem ždrijelu. Ova
pretraga daje najpotpunije podatke o postojanju i veličini vegetacija.

Adenotomija je jednostavan i rutinski kirurški zahvat, koji se radi u kratkotrajnoj općoj
anesteziji. Sastoji se u tome da se posebnim instrumentom (nožem prstenastog oblika),
pristupajući kroz usta, postruže područje nosnog ždrijela. Ponekad nakon ovog zahvata
može treći krajnik ponovo narasti i uzrokovati slične tegobe, pa je zahvat potrebno
ponoviti i duži niz godina poslije prvog zahvata.

Kada operirati?

Do tegoba dolazi kada treći krajnik (tzv. adenoidne vegetacije) zbog svog povećanja
uzrokuju različite promjene u okolnim organima. Simptomi po kojima se može
pretpostaviti da kod djeteta postoji uvećan treći krajnik su: otežano disanje kroz nos,
posebno noću uz često disanje kroz usta, hrkanje i glasno disanje po noći, dijete loše
spava i često se budi. Rjeđe ona može dovesti do zaostajanja u razvoju uz tipičan izraz
lica: otvorena usta, pospan izgled, sekrecija iz nosa, bljedoća kože lica. Dakle, ukoliko
uvećan treći krajnik prouzrokuje navedene simptome u jačoj mjeri, te se pregledom djeteta
zaista ustanovi da je treći krajnik njihov uzrok, najčešće se pribjegava adenotomiji.
Druga važna činjenica je ta da je nosni dio ždrijela, dakle upravo dio gdje se ovaj krajnik
nalazi, povezan uskim kanalom (tzv. Eustahijeva tuba) sa šupljinom srednjeg uha. Bilo
koji poremećaj funkcije ovog kanala (pa tako i vegetacije) uzrokuju nedostatno
prozračivanje srednjeg uha. Posljedica toga je poremećena mehanika titranja bubnjića i
slušnih košćica, neophodnih za normalan sluh, te zbog toga sluh slabi. Tada možemo
primjetiti da dijete npr. pojačava televizor ili mora sjesti u prve klupe ukoliko se radi o
školskom djetetu. Kod takve je djece prije odluke o adenotomiji potrebna dobra obrada
sluha, koja uključuje mjerenje tlaka u srednjem uhu (timpanometrija) i kod starije djece
snimanje sluha (audiometrija). Ove će pretrage pokazati u kolikoj je mjeri oštećen sluh i
pomoći u odluci o adenotomiji. Osim ovoga, zatvorenost Eustahijeve tube vegetacijama
može uzrokovati i učestale upale srednjeg uha, bakterijskog porijekla. Ukoliko su djeca
starija od 3-4 godine i tada se postavlja indikacija za operaciju.
Ako su vegetacije dovoljno velike da uzrokuju otežano disanje kroz nos, dijete udiše
nedovoljno zagrijani i pročišćeni zrak, što može biti uzrok čestim upalama dišnih puteva,
ali i srčanih tegoba (tzv. plućno srce). To svakako predstavlja razlog za kirurško
odstranjenje trećeg krajnika.

Kada NE operirati?

Kirurški zahvat će se izbjegavati kod djece koja imaju neku od bolesti koje usporavaju
zgrušavanje krvi (hemofilija) i druge nasljedne bolesti koagulacije. Ukoliko se ipak
procijeni da je zahvat zbog težine simptoma potrebno učiniti, može se izvesti uz
adekvatnu preoperativnu pripremu. Zahvat je također potrebno odgoditi u slučaju da
dijete dobije neku od zaraznih bolesti dišnog sustava (gripa, prehlada), dok se ona ne
izlijeći. Također bi trebalo ocijeniti omjer između koristi i štete kod djece sa rascjepom
nepca i mišićnom distrofijom, jer ovaj zahvat može pogoršati govor kod takve djece.
Radi se o tome da kod ove djece postoji slabost mišića mekog nepca. Odstranjenjem
vegetacija se stvara novi zračni prostor, koji slabi mišići mekog nepca ne mogu dovoljno
zatvoriti što dovodi do poremećaja u formiranju glasa.

Također postoji mišljenje da nije potrebno učiniti zahvat ako dijete ima česte upale dišnih
puteva, a vegetacije nisu tolike da ometaju disanje kroz nos. U takvim su slučajevima one
čak i korisne, jer predstavljaju mjesto obrane od mikroorganizama.
Kod poneke djece sa Downovim sindromom postoji nestabilnost zgloba između prvog i
drugog vratnog kralješka, pa je također potreban oprez.
 

Prof. dr. sc. IVICA KLAPAN, dr. med.
Specijalist otorinolaringolog-kirurg glave i vrata
Subspecijalist, plastično-rekonstukcijska kirurgija glave i vrata
Redoviti profesor (trajno zvanje), ORL-plastična kirurgija glave i vrata
Medicinski fakulteti, Sveučilišta u Zagrebu i Osijeku, RH, EU
Osnivač/ravnatelj, Poliklinika Klapan Medical Group, Zagreb
Osnivač Poliklinike, profesor Ivica Klapan, specijalist otorinolaringologije i plastičnorekonstrukcijske
kirurgije glave i vrata, redoviti profesor otorinolaringologije i kirurgije glave
i vrata na Medicinskim fakultetima Sveučilištá u Zagrebu i Osijeku. Profesor ima status
"Visiting professor" na više američkih/EU medicinskih institucija. Stalni je član
najprestižnijih svjetskih medicinskih akademija, komisija i društava u USA i EU.