OBAVJEST!

Ordinacija dr Jovančevića prestaje s radom 31.12.2021. godine. Nakon toga savjetovanje je dostupno na LittleDot platformi ovdje!     

Akutna bol predstavlja jedan od najčešćih neželjenih podražaja u dječjoj dobi, koji se javlja kao posljedica ozljede, bolesti i  dijagnostičkih ili terapijskih postupaka. Ona uzrokuje povećanje anksioznosti, negativizma, tjelesne simptome i stres u cijeloj obitelji. Usprkos tome što se bol ovako opsežno odražava na zdravlje djeteta i njegove obitelji, često  nije na odgovarajući način procijenjena i liječena. Brojne predrasude, nedostatno znanje stručnog medicinskog osoblja i neodgovarajući pristup su odgovorni za neučinkovitost liječenja o čemu svjedoče, dobro dokumentirani podaci iz brojnih stručnih članaka. Akutna pedijatrijska bol nastaje u interakciji različitih fizioloških, psiholoških, bihevioralnih, razvojnih i situacijskih čimbenika; ona je temeljno multifaktorsko iskustvo -  stoga pristup u procjeni i liječenju treba također koncipirati na taj način.

Za razliku od akutne boli, koja uobičajeno prestaje nakon nestanka upale ili pozljede i često je praćena tjelesnim znacima agitiranosti vegetativnog živčanog sustava, kronična bol traje dulje, često se ponavlja i nije popraćena znacima podraženosti vegetativnog sustava. Stoga se često događa da, temeljem odsustva ovih simptoma, roditelji i medicinsko osoblje krivo procijene kako „se ne čini da dijete ima bolove“. Kronična bol u djece je rezultat dinamičke integracije bioloških procesa, psiholoških čimbenika, sociokulturalnog ozračja i konteksta procesa rasta i razvoja. Ona može varirati u intenzitetu, trajanju, učestalosti, regularnosti i predvidljivosti. Prema definiciji Internacionalnog udruženja za proučavanje boli (International Association for the Study of Pain) prema trajanju kroničnu bol razvrstava u tri kategorije (manje od 1 mjesec; 1-6 i preko 6 mjeseci). (Task Force on Taxonomy 1994.). Napušteno je stajalište koje je kroničnu bol definiralo kao trajnu ili ponavljajuću bol koja traje dulje od 6 mjeseci.  U svakom slučaju, u pristupu kroničnoj boli djeteta napušten je dualizam duha i tijela obzirom da je besmisleno govoriti o neorganskoj boli nasuprot organskoj obzirom da je svaka bol udružena barem sa neurosenzornim promjenama.

Dihotomija u pristupu dovodi do pogreški u liječenju – prekomjerne uporabe dijagnostičkih postupaka i analgetika te nedostatnog znanja o višedimenzionalnom doživljavanju boli i neuropsihološkim mehanizmima koji se nalaze u podlozi. Specijalizirani pristup treba odrediti npr. koji su analgetici najučinkovitiji za uklanjanje pojedine vrste boli, kako osigurati noćni odmor i oporavak (san), koje su kognitivne i bihevioralne terapijske tehnike primjenjive (u pojedinim stanjima su učinkovitije od uporabe analgetika), koji su primjereni fizikalni terapijski postupci  i sl.

Kronična bol iscrpljuje (fizički umor zbog boli, psihički umor zbog boli i nespavanja), smanjuje se prag osjeta boli i njezina tolerancija. Dijete koje boluje od maligne bolesti treba zaštititi od boli što je moguće učinkovitije jer bol troši energiju za ozdravljenje i provođenje normalnih aktivnosti kao što je igra. Kliničari trebaju razviti model koji će skrbiti i za druge spekte djetetova zdravstvenog stanja kao što je skrb za strah ili anksioznost, mučninu, povraćanje, nesanicu, iscrpljenost, dispneju, depresiju, usamljenost, dosadu i za strah da nova pojava boli znači da se teška bolest ponovno vraća. Sva ova stanja pojačavaju intenzitet boli.

Zadaća je pedijatra spriječiti ili ublažiti bol i patnju djeteta kada god je to moguće. Da bi to postigli trebaju proširiti znanje, naučiti uporabu instrumenata i tehnike procjene, predvidjeti bolna stanja i na odgovarajući način intervenirati koristeći multimodalni pristup u kontroli boli korištenjem mutiprofesionalnog pristupa kada god je to moguće, uključivanjem obitelji i proklamirajući značaj i nužnost učinkovitog sprečavanja boli u djece. 

Američko pedijatrijsko društvo i Američko društvo za bol su izradili proklamaciju u kojoj se naglašava odgovornost pedijatara u preuzimanju vodeće uloge u liječenju i provođenju zastupanja ovih stajališta kako bi osigurali humano i kompetentno liječenje boli i patnji dojenčadi, djece i adolescenata. Temeljna zadaća u liječenju boli je ukloniti patnju koju ona izaziva. Kako je već rečeno, bol je subjektvni doživljaj na kojeg imaju utjecaja senzoričke, emocionalne, kognitivne i bihevioralne komponente koje su pod utjecajem okolišnih, razvojnih, sociokulturnih i kontekstualnih čimbenika. Patnja se javlja kada bolovi uzrokuju da se u djeteta javlja osjećaj gubitka kontrole nad sobom, kada ga bol preplavljuje u cijelosti, kada je uzrok boli nepoznat, kada je bol nesnošljiva i kada je bol kronične naravi. U tim situacijama bol izlazi izvan granica jednostavnog osjetilnog doživljaja. Osim trenutnog učinka na tjelesne i duševne funkcije djeteta, patnje uzrokovane bolovima imaju i trajnog odraza na razvoj u zrelu ličnost odrasle dobi.

Psihološki i sociokulturni čimbenici koji utječu na pojavu ili liječenje boli su mnogobrojni, međusobno se isprepliću i iznimnog su značaja. Slijedi nekoliko najznačajnijih:

1. predrasuda da mala djeca, naročito novorođenčad i dojenčad, ne osjećaju bol kao odrasli, te da ako ga već i osjećaju, to nema odraza na daljnji razvoj.

Ovakvo stajalište ima za posljedicu da se bol u toj dobi ne prepoznaje pa prema tome niti ne liječi. Dapače, određeni bolni postupci se indiciraju upravo u toj dobi dok je „dijete malo, dok ga to ne boli jako i čega se neće sjećati“. Kao primjer se može navesti cirkumcizija. Procjenjuje se da na svijetu oko 20% dječaka bude podvrgnuto navedenom zahvatu, većinom bez analgezije. Teške komplikacije cirkumcizije se javljaju u omjeru od 1: 500 novorođenčadi podvrgnute ovom zahvatu.

Brojni radovi ukazuju na psihološke i neurorazvojne posljedice ovako agresivnog zahvata i mogu se povući određene paralele sa drugim bolnim iskustvima u najranijoj dobi. 

Neurološke promjene uzrokovane boli, stresom i traumom kao i teorije o promjenama u mozgu (atrofija/disorganizacija) uzrokovanih snzornom deprivacijom do koje dovodi odstranjivanje osjetilnih tjelešaca prepucija su također često izveštavane teme.

Mutilacija ženskih spolnih organa je zastupljena u značajno manjem postotku no zbog težine pojedinih zahvata i težine trajnih posljedica UNICEF i Svjetska zdravstvena organizacija su objavili proklamaciju kojom se navedeni zahvati osuđuju i obilježavaju kao teško narušavanje zdravlja.

Zapadnjački stavovi neprihvaćanja i osuda ovako agresivnih zahvata teško prodiru u afričke zemlje; unatoč argumentiranosti nisu prihvaćeni jer su percipirani kao dio općeg utjecaja zapada i kršćanstva u kontekstu trenutnih svjetskih zbivanja i agresivnu ekonomsku i vojnu politiku zapada prema nerazvijenim i islamskim državama koje žele sačuvati svoj sustav vrijednosti, tradiciju i kulturni identitet. Kao dio identiteta, vjerskih običaja i tradicije svoje mjesto nalazi i genitalna mutilacija. Neobrazovanost sredina u kojima se provode forme teškog mutiliranja ženskih spolnih organa otežava odbacivanje ovih po zdravlje štetnih zahvata. O psihološkoj podlozi ovih običaja dosta se može saznati iz radova psihoanalitičara (radovi o transgeneracijskom prijenosu traume, izvorima sadizma i sl.).

U mnogim kulturama je opće prisutno mišljenje da se muškarci moraju „kaliti“ kroz bol i patnju kako bi postali jaki i snažni te na taj način postali garancijom opstanka njihove zajednice. Dobro je poznat običaj u nekim zemljama gdje se na ulasku u adolescenciju polaže test muškosti kroz čin cirkumcizije. S druge strane, žene su u tim društvima podređene muškarcima i nemaju mnoga prava na, zapadnjački gledano, normalan život i užitke. Možda se može generalizirati i reći da emocije i pokazivanje emocija znači slabost te predstavlja opasnost za funkcioniranje i opstanak pojedine zajednice; čini ih ranjivijim i manje snažnim u borbi za opstanak i razvoj.

U pedijatrijskoj praksi je vrlo česta pojava dojenačkih kolika koje roditeljima predstavljaju veliki problem. Kolike se prezentiraju različitim intenzitetom – u neke djece kao stenjanje i nemir, dok se udruge prezentiraju kao dugotrajan bolni plač praćen mnoštvom vanjskih znakova bolova. Iako se radi o “nedužnim” i “prolaznim” poteškoćama, uz njih je vezana ogromna količina stresa, kako za dijete tako i za majku, oca i druge članove obitelji. Pokušajte razmisliti o osjećajima koje izaziva plakanje djeteta. Plač je jedan od nasnažnijih signala u prirodi, on mobilizira roditelja da ukloni neugodu ili izbavi dijete iz opasnosti. Kod nekih roditelja koji nemaju dostatnu emocionalnu stabilnost djeluje paralizirajuće. Takvi se roditelji ponašaju uspaničeno i neracionalno i već na prvom koraku padaju na ispitu roditeljstva – nisu sposobni pružiti osjećaj sigurnosti i utjehe. Svojim ponašanjem još više unose nemir u dijete i spirala straha raste. Često je samo jedan od roditelja ustrašen i tada drugi roditelj djeluje na prvoga umirujuće. Posredno i izravno tada djeluje umirujuće i na dijete. No i u ovom slučaju treba istaknuti neke posebnosti koje su od značaja: 1. majka značajno češće nego otac iskazuje osjećaj neugode i stresa zbog dojenačkih  kolika.  Navedena pojava se tumači jačom povezanošću majke s njezinim djetetom (trudnoća, porod, hormonska zbivanja, bliski fizički kontakt s djetetom). 2. majke koje imaju nisku razinu samopouzdanja i niži kapacitet toleriranja stresa teže podnose stres dojenačkih kolika. Stoga je potrebna snažna potpora pedijatra i okoline.

Bol ukazuje da se nešto događa, ukazuje na prisustvo bolesti ili ozljede. Kada saznamo što je uzrokuje, više nema korisnu ulogu i treba je ukloniti. Pri tome je potrebno poznavati biološke, psihološke i socijalne čimbenike nastanka boli te organizirati sveobuhvatnu, multidisciplinarnu metodologiju liječenja i praćenje njegovog učinka.