Uvođenje novih neinvazivnih metoda u suvremenu perinatologiju omogućilo je točniju, raniju i bržu dijagnostiku, uključujući i rano otkrivanje strukturalnih i kromosomskih malformacija ploda pa i donošenje važnih odluka za život svake trudnice. Poremećaji broja kromosoma i strukturni poremećaji čine i dalje jedan od glavnih uzroka smrti i pobolijevanja u novorođenčadi, a takozvani kombinrani probir na takve poremećaje provodi se po ulasku u 12. tjedan trudnoće.

Zasigurno je jedno od ključnih pitanja tijekom trudnoće je li dijete zdravo i postoji li u trenutnoj trudnoći, s obzirom na dob majke, obiteljsku i osobnu anamnezu, realan rizik za nastajanje jednog od poremećaja u broju kromosoma ili strukturne malformacije. Poremećaj u broju kromosoma vrlo često je vezan i uz poremećaj u razvojnoj strukturi ploda, ali i uz mentalnu retardaciju, što značajno mijenja život pojedinca u socioekonomskom smislu.

Od kojih se pretraga sastoji kombinirani probir?

Kombinirani probir sastoji se od procjene rizika na temelju dobi trudnice, analize uzorka krvi i ultrazvučnog pregleda. Koristeći istodobno biokemijske biljege, odnosno vrijednost slobodnog lanaca korionskog gonadotropina (HCG); plazma proteina (PAPP-a) sa ili bez placentarnog čimbenika rasta (PIGF), uz ultrazvučnu ocjenu duljine ploda, ocjenu debljine nuhalnog nabora, moguće je prepoznati 92-95 posto plodova s poremećenim brojem kromosoma.  

Probirom koji se temelji na ocjeni rizika za pojedinu trudnicu samo na temelju životne dobi (iznad 35, odnosno 37 godina) uspije se prepoznati svega 30 posto trudnoća s Downovim sindromom T21 (nalaz triplikacije 21 para kromosoma).

Temeljem ocjene vrijednosti Bhcg-a (povećane vrijednosti u fetusa s T21) i PAPP-a (pad vrijednosti u fetusa s T21) iz periferne krvi majke uspije se prepoznati oko 60 posto plodova s poremećenim brojem kromosoma.

Kombiniranim probirom koji se temelji na ultrazvučnoj ocjeni debljine nuhalnog nabora, duljine fetusa te izračunom biokemijskih vrijednosti (Bhcg + PAPP)  iz periferne krvi majke moguće je prepoznati oko 92 posto fetusa s kromosomskim poremećajem.

Dodatnom ocjenom vrijednosti protoka kroz duktus venosus, duljine nosne kosti, kao i izračunom vrijednosti PIGF-a iz krvi majke, moguće je doseći prepoznavanje plodova s poremećenim brojem kromosoma do 95 posto.

Kasne trudnoće nose veći rizik

Promjenom socioekonomskih navika sve veći broj žena odlaže svoju trudnoću za sredinu i drugu polovicu tridesetih, a sa životnom dobi raste i rizik za zanošenje, ali i iznošenje trudnoća, kako zbog mogućih kromosomskih grešaka, tako i zbog bolesti majke koje idu s tom dobi. Istodobno se razvila sve veća profesionalna težnja da se razviju nove tehnike koje će brzo i jednostavno moći procijeniti rizike bez povećanog gubitka zdrave djece, ali i bez narušavanja zdravstvenog integriteta budućih majki. 

Poremećaj broja kromosoma (T21,18,13, triploidija, monosomija X) javlja se sa sveukupnom incidencijom 1:450 živorođene djece i sve trudnice nose rizik za rađanje djeteta s kromosomskom greškom. Rizik proporcionalno raste s dobi trudnice. Veliki broj trudnoća s poremećenim brojem kromosoma odumire tijekom prvog i početkom drugog tromjesečja.

Tri skupine rizika: iznimno visok, visok ili nizak

Uvođenjem ranog kombiniranog probira u 12. tjednu trudnoće moguće je trudnoću svrstati u skupinu iznimno visokog rizika (izračun testa veći od 1:50-100), visokog rizika (1:100-200) ili niskog rizika (izračun rizika manji od 1:1000), bilo da je primarno riječ o trudnicama niskog rizika (mlađima od 35 godina i bez opterećene osobne i obiteljske anamneze) ili pak visokog rizika (starije od 35, odnosno 37 godina i s opterećenom osobnom ili obiteljskom anamnezom, zbog pojavnosti strukturalnih ili kromosomskih nepravilnosti u prijašnjim trudnoćama ili kod živorođene djece).

Tijekom ultrazvučnog pregleda u kojem se mjeri debljina nuhalnog nabora i duljina ploda, ocjenjuje se i bazalna anatomija ploda koja se može jasno raspoznati krajem prvog tromjesečja (tzv. mini anomaly scan), zatvaranje kostiju glave, prikaz falxa cerebria (potvrda razdijeljenosti mozga na dvije polovice), prisustvo svih dijelova gornjih i donjih ekstremiteta, želuca, mokraćnog mjehura, uz ocjenu dinamike ploda. Analizom protoka kroz arteriju uterinu mogu se izdvojiti trudnice s mogućim rizikom za razvoj povećanog tlaka tijekom trudnoće (hipertenzija nakon 24 tjedna), odnosno preeklampsije i svih mogućih poremećaja vezanih uz patologiju koja se razvija kao posljedica povišenja tlaka tijekom trudnoće.

Kombinirani probir podrazumijeva određivanje rizika trudnice za poremećeni broj kromosoma (kromosomopatije, najčešće Downov sindrom T21, Edwardsov T18, odnosno T13 Patauov sindrom) na osnovi ultrazvučnih biljega (duljina ploda i debljina nuhalnog nabora) i biokemijskih biljega ( Bhcg-a + PAPP-a). Duljina fetusa mora biti između 45-84 milimetara u razdoblju između 11. i 13. tjedna trudnoće. Smatra se da je najbolje razdoblje za kombinirani probir 12. tjedan trudnoće, procjenjuje se da je učestalost lažno pozitivnih rezultata pet posto.

Što dalje u slučaju visokog rizika?

Prema suvremenim pravilima perinatalne medicine, danas se  trudnicama s visokim rizikom iz kombiniranog probira (1:50-100) savjetuje analiza slobodnog fragmenta fetalnog DNA (cf DNA) iz periferne krvi majke (koja omogućuje točnost analize u 99 posto slučajeva) te ako nalaz ukazuje povećani rizik za kromosomski poremećaj preporučuje se izvršenje jedne od metoda invazivne dijagnostike - CVS, aspiracija korionskih resica, to jest posteljice; ili rana amniocenteza, odnosno uzimanje plodove vode. Nalazi analize korionskih resica gotovi su unutar 72 sata, dok preliminarni nalazi amniocenteze unutar 24 sata mogu isključiti odnosno potvrditi uredan broj kromosoma. Uvijek se mora računati na mogući gubitak trudnoće od 0,3 do 1 posto, ovisno o centru u kojem se obavlja zahvat.  

Tijekom drugog tromjesečja provodi se dvostruki i trostruki probir (double/ triple test). Oba testa rade od 15. do kraja 18. tjedna trudnoće, ali njihova osjetljivost i točnost je znatno niža od ranog biokemijskog probira. Tijekom provođenja ovih testova glavni parametri su biljezi koji se određuju u perifernoj krvi majke (Bhcg, slobodni estradiol, AFP).